실손의료보험처럼 수술비 특약의 조건도 여러 차례 바뀌었다.
일반적으로 인정되지 않는 손해배상에 특정 절차를 추가하는 패턴이 있습니다.
판결을 내리거나 법적으로 법정에서 가장 중요한 근거는 보험증권은 물론 보험가입 당시의 피보험자의 보험증권이 인터넷 홈페이지에 공개되어 있지만 찾아보기 힘든 경우도 있고 때로는 회사 오랫동안 제품 이용약관을 찾을 수 없습니다.
체외충격파쇄석술이란?출처:아산병원
근골격계 질환에 대한 체외충격파치료와는 다르다는 점을 미리 말씀드리자면 체외충격파쇄석술(체외충격파쇄석술)은 체외에서 고에너지 충격파를 발생시켜 신장이나 요관에 초점을 맞추는 돌을 분해하여 소변으로 자연적으로 배설하는 시험관 내 요로결석증의 비침습적 치료법입니다.
요로결석증은 신장, 요관, 방광 등의 요로에 결석이 형성되어 일반 진통제로 조절되지 않는 심한 통증과 혈뇨 등의 증상과 요로감염이나 요로폐색 등의 합병증을 일으키는 것을 말합니다.
이러한 요결석을 제거하기 위해 체외충격파파과술을 시행하게 되는데 요결석의 위치, 크기, 조성에 따라 성공률은 다르지만 일반적으로 1cm 미만의 결석은 90%, 1cm 이상의 결석은 75%로 보고되고 있습니다.
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Pixabay의 게롤트
질병 수술비 약관의 차이점
※ 보상은 체외충격파쇄석술 보상금 수령약관에 따릅니다.
다만, 대부분의 이용약관은 다음과 같습니다.
과거 질병에 대한 수술비 약관 2020년 중반 이후 면책사항 ● 수술의 정의에서 다음은 제외됩니다.
1. 소원 2. 3. 펑크 등의 대책. 조건(면책사항) 신경차단 후 수술비 제1종 >● 수술의 정의에 다음과 같은 경우는 포함되지 않습니다.
1. 흡인 2. 3. 천자 등의 조치. 신경 차단 4. 5. 성형 수술. 피임 수술 6. 외과적 검사 및 진단(생검, 복강경 검사 등) 7. 제1호 또는 제2호에 해당하지 않는 시술(체외충격파쇄석술 등) 2종>● 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술(예시) → 체외충격파쇄석술, 전기소작술, 도수교정술 등
질환 수술비 약관에 “체외충격파쇄석술”이 포함되어 있지 않은 경우에는 보상하지 않습니다.
그냥 말하는 이용 약관은 어떻습니까?,? Techivation, 출처 Unsplash 수술비 적용 여부 판단(이전 항목) 먼저 체외충격파쇄석술은 요로 결석을 파쇄하는 방법이므로 흡입(주사기 등으로 흡입), 천자(바늘 삽입 또는 튜브) 등 체액 조직의 제거, 약물 주입 또는 주사) 및 신경 차단을 측정합니다.
수술의 정의에 해당하는지 따져볼 필요가 있다.
“수술은 병원이나 진료소에서 의사나 치과의사가 필요하다고 인정하는 시술을 말합니다.
집에서 치료가 어려운 경우 의료기관에서는 의료기기를 이용하여 의사의 지도하에 직접 치료하고 절개, 절개 등의 수술을 시행합니다.
생체 절단.” 용어 의미 및 설명 절단 특정 부분의 절단. 꺾어 놓거나 잘라내는 행위 특정한 부분을 잘라내어 없애는 행위. 자르고 제거하는 행위. 신체 일부를 잘라내어 제거하거나 제거하다.
“등”의 분류 의미 및 설명 표준국어사전 1. (명사 뒤에 사용) 유사한 것을 다른 단어가 있음을 나타냅니다.
2. (명사 뒤에 써서) 대상이 그것에 국한됨을 나타내기 위해 두 개 이상의 대상을 나열한 뒤에 쓰는 말. 금융감독원 분쟁해결 제2011-42호. , 컷아웃에 국한되지 않습니다.
국립국어원 국어표준사전에서 ‘허우’는 ‘울산, 구미, 창원 등 공업도시’, ‘남군사령부 관할 거리’ 등을 뜻하는 단어다.
‘ “인접한 전남, 전북, 경남의 3개 지역 게릴라에서 씨름 선수들을 초청하라” 등 2개 이상의 대상을 나열한 후 작성하였으며, 대상은 이것으로 한정할 것을 시사한다.
따라서 “등”은 모호하게 해석될 수 있습니다.
●의료기관에서 의사의 지도하에 → 병원에서 의사의 지도하에. ●직접적인 치료를 목적으로 → 요로결석증이라는 질환으로 인한 통증과 합병증을 치료한다.
●의료기기사용→사용 ●생체용→요로결석. ● 절개, 절제 등의 응용수술 → 치료로 다른 종류가 있다는 뜻일 때 포함된다고 생각합니다.
(참고1) 후생노동성 고시 제2016-30호, 「의료보험급여의 적용기준 및 방법 등에 관한 세칙」 제9장 일부개정, 진료비 및 수술비 등 원칙적으로 동측 신장 및 요관 결석의 경우 체외충격파쇄석술의 경우의 수를 산정하는 방법은 하부(요로)에서 쇄석술을 위한 배출구를 먼저 연 다음 상부에서 쇄석술을 시행하는 것이다.
쇄석술(신장). 요로가 별도의 시술이라는 점을 고려하여 같은 날 시행하더라도 쇄석술마다 일정량을 계산합니다.
2. 길이와 지름이 2.5cm 이상인 결석이 많은데 다발성 체외충격파쇄석술은 큰 결석부터 시작하는데 결석의 크기, 조성, 양 등 복합적 요인에 따라 쇄석 여부가 결정된다.
회장의 길이가 2.5cm를 초과하거나 여러 개의 결석이 결합된 경우 규정된 숫자만 규칙 350 “주 1″에 따라 계산됩니다.
3. 체외충격파쇄석술 및 내시경수술 또는 개복수술의 경우 결석이 배출되지 않은 경우 계산방법은 하기-A. 개복수술 예정점수의 50%, 체외충격 1~3회 웨이브 쇄석술. 체외충격파쇄석술 횟수가 3회를 초과하는 경우 내시경적 수술 또는 개복술 예정점수와 체외충격파쇄석술 1~3회 예정점수는 50%로, 체외충격파 4~10점은 50%로 한다.
쇄석술은 계산에 포함되지 않음 내시경 또는 개복술을 위한 전극 재료 및 미리 결정된 점수. 내시경수술 또는 개복수술 후 결석의 비부분제거로 인한 체외충격파쇄석술을 시행하고 다른 날짜에 체외충격파쇄석술(ESWL)을 시행하는 경우에는 내시경수술 또는 개복수술의 소정금액에 350을 더한 금액 . 체외충격파쇄석술의 50%로 계산됩니다.
(참고2) 체외충격파쇄석술 및 체외충격파치료 체외충격파쇄석술 체외충격파치료 체외충격파치료 체외충격파쇄석술 체외충격파치료 체외충격파쇄석술 체외충격파치료 체외충격파치료 2차 수술비 해당없음 질병 수술비는 존재하지 않습니다.
(참고3) (출처: 금융분쟁조정위원회 조정명령 제2011-33호) 먼저 HKMA가 금융분쟁조정위원회 전문가들에게 요청한 자문의견에 따르면 체외충격파치료(ESWT)는 충격파가 석회 성분을 흡수하도록 지시되어 조사된 조직의 염증 반응을 유도 및 가속화하고 수술을 대신하기보다는 보존적 수술 전 관리의 일환으로 외래 환자 기준으로 수행됩니다.
, 체외충격파쇄석술(ESWL)과 체외충격파치료(ESWT)는 같은 충격파 원리를 사용하지만 물리적 파괴(쇄석술: 돌을 잘게 부수는 것)와 생리학적 용해와는 의미가 다릅니다.
차이점은 체외충격파쇄석술과 체외충격파치료는 2011년에 발급된 의학적 확인서에서 별도의 치료로 간주한다는 점입니다*.**. 보고서에 따르면 체외충격파쇄석술(ESWL)은 수술비 지급 수술비라는 명칭으로 2가지 수술로 명확히 구분된다.
(참고4) 규제법 제5조(해석조항) ① 약관 공정하고 성실하게 해석되어야 하며 고객마다 다르게 해석되어서는 안 됩니다.
② 약관의 의미가 명확한지, 그렇지 않은 경우에는 고객에게 유리하게 설명하여야 합니다.
(참고 5) 보험약관, ‘분쟁조정’ 등 약관의 해석 .2. 약관의 의미가 명확하지 않은 경우 회사는 계약자에게 유리하게 해석합니다.
3. 회사는 보험금 미지급 사유, 미지급 손실 등 보험계약자 또는 피보험자의 불이익이나 부담을 설명하지 않습니다.
.1 요관 결석 N20.2 요관 결석을 동반한 신장 결석 N20.9 지정되지 않은 신장 결석 N21.0 방광 결석 N21.1 요도 결석 N21.8 기타 하부 요로 결석 N21.9 하부 요로 결석, 지정되지 않음 RosZie, Source 픽사베이에서 보험 회사의 청구가 정당합니까? 약관에는 체외충격파쇄석술은 수술 정의에서 제외돼 보상을 받지 못한다고 명시돼 있다.
“절단 및 절단 등의 수술”이므로 수술비가 지급되지 않습니다.
쇄석술은 특정 부위를 자르거나 제거하는 것이 아니기 때문에 절단이나 절제술에 해당하지 않습니다.
파쇄는 돌을 더 작은 조각으로 부수는 것입니다.
(참고7) 금융분쟁조정위원회 조정 의결, 조정 제2009-31호 ※ 말기수술과 질병수술비는 조건이 상이함. 관련 분쟁조정사건 중에서 가장 관련성이 높은 사건을 찾아보았으나 아쉽게도 모두 폐업조정사건이었다.
증례명 : 견관절의 석회화건염에 대한 체외충격수술이 정책수술분류표2에서 “충격파쇄석술”에 속하는 경우. 청구인: ○○○ 피고: ○○생명보험주식회사 3. 청원인은 충격파 쇄석술 수술 비용을 지불하도록 요청받았습니다.
4. 신청 순서와 동일합니다.
왜냐하면. 사실관계 □ 보험계약내용 ○ ◇◇보험(의료비보상 특약) – 계약일자 : 2004.9.20. – 계약자, 피보험자 : ◇◇◇ – 분쟁금액 : 160만원(제2종 수술보조금) □ 경과 – 2004년 9월 20일. ◇◇피보험자- 2008.11~12월 체외충격파치료 3회 오른쪽 어깨 석회화건염(M753) 진단 체외충격파 골절 3회 치료 오른쪽 어깨(어깨관절)에 결석이 있다고 의사 소견(종합 치료비 80만원) – 2008.12.19.보험금 지급거부 – 2009.1.23. 금융분쟁조정 신청 b. 당사자 주장 (1) 청구인 주장 □ 오른쪽 어깨 ‘석회성 건염'(M753) 진단에도 불구하고 의사가 어깨(어깨 관절)에 결석이 있다고 권유하고 체외충격 골절을 시행했으나 ‘ 충격파쇄석술 ‘내결석 수술비(2종 수술)’는 부당함 (2) 피청구인 주장 □ 수술분류표에 명시되어 있는 ‘내결석 충격파쇄석술’에 대한 보험증권은 없으며, 비뇨기계에서 발생하는 결석, 신청인이 인정한 외부 충격 골절은 수술이 아닌 보존적 치료일 뿐이므로 수술 보상의 대상으로 보기는 어렵습니다.
위원회는 이 사건 쟁의는 오른쪽 어깨관절의 “석회성건염”이 보험계약 수술분류표에 규정된 “충격파쇄석술”에 해당하는지 여부라고 봤다.
본 특약에 의한 피보험자에게 다음과 같은 상황이 발생한 경우에는 보험금 또는 임금이 지급됩니다.
삼.특약의 보험기간 중에 발생한 질병이나 사고로 직접적인 치료를 목적으로 수술을 한 경우 : 수술급여<附件3>“수술 분류표”)<附件3>: 외과적 분류표 86. Shockwave는 체내 결석의 파편화를 일으킴(2종) (2) 질문 검토 수술이 적용되지 않는다는 응답자의 주장은 다음과 같은 이유로 타당성을 인정하기 어렵다.
○ 수술보조금의 지급기준에 대해서는 약관에 “특약의 보험기간 중 발생한 질병 또는 재해로 인하여 치료의 목적으로 직접 사용하며, 수술분류표에 수술분류표에 치료의 목적으로 직접 사용하며 적용 기구에 의한 생체의 절단, 절제 등의 수술은 아래 표의 수술번호 1~88을 말한다.
흡인ㆍ천자(흡인ㆍ천자), 신경차단 등의 조치는 제외하였다.
“‘골절 수술’석을 약관상 ‘비뇨기계결석’으로 해석하는 근거를 찾기 어렵다 ○ 신청인을 진료한 의사의 지시(2009.2.17.)에 따라 “어깨 관절의 방해석 건염” 신체의 결석에 속하며, 피청구인이 제출한 건강진단 답변서(2009.2.17.) ○ 한편, 약관은 일반인의 입장에서 해석해야 함 . 칼슘침착에 대한 대중의 이해는 치석과 다르다 시행의 어려움 ○ 보험수술 분류표에 “내석의 충격파파괴” 2가지 수술이라고 명시되어 있는데 이는 명백히 사실이 아니며, 반대로 , 위 수술분류표의 경우 수술 시작 후 60일에 한 번으로 혜택이 제한된다고 명시되어 있으며, 수술은 완치적 치료가 아니며, 한 가지 사실은 약관 자체에 있습니다(3) 결론 그러므로 충격파 쇄석술 수술비용은 피청구인이 부담해야 한다고 판단된다.
나도 보험설계사일 뿐이다.
뭐든지 남들보다 더 많이 배운다는 점이다.
더 깊이 들어가 더 많이 배운다.
그리고 그들은 쉽게 포기하지 않습니다.
” 응답해 주십시오. ” “보상은 어떻게 받나요?” “그런 요청은 정중히 거절했고, 해당 개인은 계약자와 피보험자에게 속한 게시물을 주의 깊게 읽은 후 직접 회신했습니다.